Za pozorowane chorobowe ZUS nie zapłaci

ZUS przypomina, że zwolnienie lekarskie nie powinno być traktowane jako okazja do dorabiania bądź wyjazdu turystycznego. Niewłaściwe korzystanie z „chorobowego” może mieć konsekwencje: ZUS wstrzyma wypłatę albo będzie żądał zwrotu już wypłaconego zasiłku chorobowego, opiekuńczego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Opolanie też łączą chorobowe z dorabianiem lub rozrywką

W całej Polsce w I półroczu 2025 r. ZUS zweryfikował 227 tys. zwolnień lekarskich. Na tej podstawie Zakład wstrzymał wypłatę świadczeń chorobowych lub oczekuje ich zwrotu od 14,8 tys. ubezpieczonych, na łączną kwotę 22,2 mln zł. Dodatkowo, ZUS obniżył świadczenia po ustaniu zatrudnienia o 128,3 mln zł. Stąd łącznie do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych wróciło 150,5 mln zł.

Część kontroli dotyczyła bezpośrednio ubezpieczonych i polegała na weryfikacji prawidłowości korzystania ze zwolnień wystawionych przez lekarzy. Takich kontroli było w całym kraju 69,1 tys. Wykazały, że 8,1 tys. osób nie stosowało się do zaleceń, dlatego ZUS zakwestionował wypłatę zasiłków chorobowych na kwotę 16,6 mln zł.

Drugi rodzaj kontroli polegający na weryfikacja prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich przyniósł oszczędności, które ZUS oszacował na 5,6 mln zł. W od stycznia do czerwca 2025 r. lekarze orzecznicy ZUS sprawdzili w kraju 157,9 tys. zaświadczeń lekarskich, z czego 6,7 tys. spraw zakończyło się wystawieniem zaświadczenia korygującego.

– Kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich prowadzimy również na Opolszczyźnie. Od stycznia do końca lipca tego roku upoważnieni do tego pracownicy opolskiego ZUS-u sprawdzili czy do zaleceń lekarzy stosowało się 1803 ubezpieczonych.
W przypadku 267 osób zwolnienie chorobowe nie było czasem przeznaczonym na rekonwalescencję i rehabilitację, dlatego ZUS wstrzymał lub oczekuje zwrotu głównie zasiłków chorobowych na kwotę ponad 463 tysięcy złotych – informuje Sebastian Szczurek, regionalny rzecznik prasowy ZUS-u na Opolszczyźnie.

W województwie opolskim w 2024 r. uprawnieni do tego pracownicy opolskiego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych sprawdzili jak ze zwolnień lekarskich korzystało 3109 osób.
W rezultacie 380 osobom ZUS wstrzymał wypłatę zasiłków chorobowych, opiekuńczych
i świadczeń rehabilitacyjnych albo zakwestionował zasadność już wypłaconych świadczeń, na łączną kwotę niemal 640 tys. zł.

Na Opolszczyźnie miniony rok był najbardziej efektywnym od 2020 r. pod względem przeprowadzonych kontroli i „oszczędności” na świadczeniach, które nie powinny trafić do osób, które korzystały zwolnień lekarskich w nieprawidłowy sposób.

W latach poprzednich inspektorzy ZUS-u rzadziej sprawdzali ubezpieczonych. Dane na ten temat pokazuje tabela:

Zwolnienie chorobowe to nie urlop

Wbrew powszechnej opinii okres zwolnienia lekarskiego nie jest czasem, którym ubezpieczony może swobodnie dysponować, tak jak przykładowo urlopem wypoczynkowym. Zwolnienie chorobowe to inaczej orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy więc ten okres powinien być wykorzystany na dojście do takiego stanu fizycznego, psychicznego i emocjonalnego, by wrócić do pracy. Niestety dla części ubezpieczonych to zwolnienie to „wytrych” dzięki, któremu podejmują pracę poza miejscem zatrudnienia, wyjeżdżają na wakacje.

Przy ocenie nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy ZUS bierze pod uwagę cel samego zwolnienia, którym jest odzyskanie przez ubezpieczonego pełnej zdolności do pracy oraz regeneracja organizmu poprzez odpoczynek i ewentualną rehabilitację. Osoba niezdolna do pracy z powodu choroby może podejmować jedynie zwykłe czynności życia codziennego oraz te, które są związane z jej stanem zdrowia, np. może pójść na wizytę do lekarza, udać się do apteki czy po podstawowe zakupy spożywcze. Jeśli ZUS stwierdzi nieprawidłowości w trakcie kontroli, ma podstawę do wydania decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego. Odmowa obejmuje cały okres zwolnienia lekarskiego, w czasie którego pojawiły się nieprawidłowości lub świadczenia rehabilitacyjnego za pełen miesiąc, w którym je stwierdzono.

ZUS kontroluje, kto jest naprawdę chory

Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi dwa rodzaje kontroli. Pierwsza z nich to weryfikacja prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich. Przeprowadza ją lekarz orzecznik ZUS. Weryfikuje medyczne przesłanki wystawienia zaświadczenia lekarskiego, tj. czy stan zdrowia uzasadniał ustalenie czasowej niezdolności do pracy na dany okres, z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy. Lekarz orzecznik ZUS może przeprowadzić badanie ubezpieczonego, skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne do lekarza konsultanta ZUS, zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego i udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. Ponadto może zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Decyzję o sposobie przeprowadzenia kontroli, tj. czy będzie to analiza dokumentacji medycznej czy badanie osoby, która otrzymała zaświadczenie lekarskie, lekarz orzecznik ZUS podejmuje indywidualnie w każdej sprawie. Jeżeli po bezpośrednim badaniu lekarz orzecznik ZUS ustali wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż określona w kontrolowanym zaświadczeniu lekarskim, wystawia zaświadczenie korygujące, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 Kodeksu pracy. Pierwotne zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od daty wskazanej w zaświadczeniu wystawionym przez lekarza orzecznika ZUS i ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku (za ten okres).

Drugi rodzaj kontroli polega na ustaleniu czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykorzystuje zwolnienie lekarskie zgodnie z jego przeznaczeniem. Tzn. czy na przykład nie pracuje lub nie wykonuje innych czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia. Jeśli ubezpieczony nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie lekarskie, ZUS wstrzymuje wypłatę świadczenia. A jeżeli świadczenie zostało już wypłacone, ubezpieczony musi je zwrócić. Taką kontrolę wykonują pracownicy ZUS, ale także płatnicy składek, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Chory tylko na papierze

ZUS ujawnia liczne przypadki nieprawidłowego wykorzystywania zwolnień lekarskich. Niektórzy ubezpieczeni zamiast regenerować się w domu wyjeżdżają poza Polskę w celach ewidentnie turystycznych, dorabiają za plecami pracodawców albo realizują swoje często ekstremalne hobby, a jednocześnie pobierają zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne.

Sebastian Szczurek

Regionalny Rzecznik Prasowy ZUS

województwa opolskiego